Hidroterapia x Paralisia Cerebral Espástica

 A Paralisia Cerebral afeta os movimentos e a postura e é causada por uma lesão cerebral fixa, não progressiva, que ocorre antes, durante, ou depois do nascimento. O dano cerebral numa Paralisia Cerebral não é reversível, produzindo incapacidade física pelo resto da vida.

A Paralisia Cerebral classifica-se como:

* Atáxica (1% dos casos) na qual ocorre hipotonia e incapacidade motora;

* Atetóide (20% dos casos), onde ocorre hipotonia na primeira infância. O sinal diagnóstico precoce é a postura anormal da mão quando a criança tenta atingir um objeto. Há presença de movimentos involuntários anormais;

* Espástica (75% dos casos) e na qual daremos ênfase, ocorre hipertonicidade, hiperreflexia e persistência anormal dos reflexos neonatais, pernas em tesoura, posturas anormais dos membros e contraturas, dificuldade de deglutição e salivação excessiva (Monteggia, 2003).

Apesar do notável avanço médico, a incidência da Paralisia Cerebral não está diminuindo, sendo que 1, em cada 500 crianças, é afetada pela enfermidade.

O tratamento da Paralisia Cerebral varia com a idade do paciente e há muitas opções disponíveis, em certos casos são necessários tratamentos cirúrgicos (na área de ortopedia), uso de medicamentos (relaxantes musculares) e de aparelhos ortopédicos.

Apesar de sua incidência não estar diminuindo, o reconhecimento da paralisia cerebral e a intervenção terapêutica precoce têm mostrado bons resultados na melhora das competências motoras, cognitiva e social, facilitando a adaptação da família à deficiência da criança. Baseados nestes resultados, nos efeitos terapêuticos da água e no fato de que para um determinado grupo de crianças portadoras da doença, a hidroterapia é muito mais benéfica do que tratamentos fisioterápicos realizados dentro de um hospital ou centro de reabilitação, realizamos o presente trabalho afim de elaborar uma sessão hidroterapêutica para a reabilitação motora de pacientes portadores de Paralisia Cerebral Espástica.


FISIOPATOLOGIA

O cérebro comanda as funções do corpo. Cada área do cérebro é responsável por uma determinada função, como, os movimentos dos braços e das pernas, a visão, a audição e a inteligência. Uma criança com Paralisia Cerebral pode apresentar alterações que variam desde leve incoordenacão dos movimentos ou uma maneira diferente para andar até inabilidade para segurar um objeto, falar ou deglutir.

O desenvolvimento do cérebro tem início logo após a concepção e continua após o nascimento. Ocorrendo qualquer fator agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas mais atingidas terão a função prejudicada e dependendo da importância da agressão, certas alterações serão permanentes caracterizando uma lesão não progressiva.

Dentre os fatores potencialmente determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comumente observados são infecções do sistema nervoso, hipóxia (falta de oxigênio) e traumas de crânio. O desenvolvimento anormal do cérebro pode também estar relacionado com uma desordem genética, e nestas circunstâncias, geralmente, observa-se outras alterações primárias além da cerebral. Em muitas crianças, a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.

Quando a lesão está localizada na área responsável pelo início dos movimentos voluntários, trato piramidal, o tônus muscular é aumentado, isto é, os músculos são tensos e os reflexos tendinosos são exacerbados. Esta condição é chamada de paralisia cerebral espástica.

A espasticidade se refere a um aumento do tônus ou da tensão de um músculo. Normalmente, os músculos devem ter um tônus suficiente para manter a postura, ou o movimento, contra a força da gravidade, proporcionando, ao mesmo tempo, a flexibilidade e a velocidade de movimento. O comando para esticar o músculo, ou aumentar o seu tônus, vai para a medula espinhal através dos nervos que vêm daquele músculo.

Estes nervos são chamados de “fibras nervosas sensoriais” por informarem a medula o quanto de tônus o músculo tem. O comando para flexionar, ou reduzir o tônus muscular, vai para a medula espinhal através dos nervos no cérebro. Estes dois comandos devem ser bem coordenados na medula, para que o músculo trabalhe bem e facilmente, ao mesmo tempo que mantém a força.

Uma pessoa apresenta a Paralisia Cerebral porque ela sofreu uma lesão no cérebro. Por razões ainda não bem claras, o dano tem a tendência de ocorrer na área do cérebro que controla o tônus e o movimento muscular dos braços e das pernas. O cérebro de um indivíduo com Paralisia Cerebral é, portanto, incapaz de influenciar o quanto de flexibilidade o músculo deve ter. O comando do músculo por si só domina a medula espinhal e, como resultado, o músculo fica muito tenso, ou espástico.

As crianças com envolvimento dos braços, das pernas, tronco e cabeça (envolvimento total) têm tetraplegia espástica e são mais dependentes da ajuda de outras pessoas para a alimentação, higiene e locomoção. A tetraplegia está geralmente relacionada com problemas que determinam sofrimento cerebral difuso grave (infecções, hipóxia e traumas) ou com malformações cerebrais graves.

Quando a lesão atinge principalmente a porção do trato piramidal responsável pelos movimentos das pernas, localizada em uma área mais próxima dos ventrículos (cavidades do cérebro), a forma clínica é a diplegia espástica, na qual o envolvimento dos membros inferiores é maior do que dos membros superiores. A região periventricular é muito vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita freqüência apresentam hemorragia nesta área. As alterações tardias provocadas por esta hemorragia podem ser visualizadas com o auxílio da neuroimagem (leucomalácea periventricular). Por este motivo, a diplegia espástica é quase sempre relacionada com prematuridade. Esta forma é menos grave do que a tetraplegia e a grande maioria das crianças adquirem marcha independente antes dos oito anos de idade.

Na hemiplegia espástica, são observadas alterações do movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e braço esquerdos. As causas mais freqüentes são alguns tipos de malformação cerebral, acidentes vasculares ocorridos ainda na vida intra-uterina e traumatismos cranio-encefálicos. As crianças com este tipo de envolvimento apresentam bom prognóstico motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um tipo de distúrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas e texturas com a mão do lado da hemiplegia. Estas crianças têm muito mais dificuldade para usar a mão.

As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e equinismo são as deformidades mais freqüentes nas crianças que adquirem marcha. Além destas, as crianças com tetraplegia espástica podem desenvolver ainda, luxação paralítica dos quadris e escoliose.

QUADRO CLÍNICO

A Paralisia Cerebral Espástica apresenta os seguintes tipos clínicos:

1) TETRAPLEGIA: mais freqüente muito grave. As manifestações clínicas são observadas desde o nascimento e se agrava conforme a criança vai crescendo. Há uma imprópria distribuição do tônus muscular: hipertonia dos músculos dos membros superiores e inferiores e hipotonia dos músculos eretores da cabeça e do tronco, que não consegue sustentar a cabeça na época normal, por volta dos três meses, e quando manipulados apresentam espasticidade.

Compromete:

- Desenvolvimento psicomotor, ou seja, a manipulação de objetos com membros superiores, não sentam, engatinham ou ficam em pé na época normal;

- Fala;

- Sono;

- Não consegue cerrar a boca, salivação excessiva (sialorréia) e dificuldade para engolir(disfagia);

- Durante o choro a hipertonia se evidência, ocorrendo hiperextensão do tronco e membros;

- Membros inferiores ficam em extensão e adução formando um X, às vezes em posição viciosa: pé eqüino, flexão das pernas sobre as coxas;

- Membros superiores ficam muitos espásticos, com o cotovelo e punho em flexão. Ocorre incapacidade motora, às vezes necessitando de correção cirúrgica. Os casos com espasticidade muito intensa apresentam-se em extensão;

- Os reflexos arcaicos persistem sendo que nos casos mais graves as mãos ficam fechadas e os dedos fortemente fletidos;

- Estão presentes freqüentemente a preensão reflexa dos dedos da mão e do pé, reflexo de Moro, mesmo com um limiar muito baixo, e a marcha reflexa, podendo dar impressão de que a criança está querendo andar. Estes reflexos deveriam ter desaparecidos por volta dos três meses, se fosse normal;

- As convulsões ocorrem em 50% dos casos, acompanhadas por espasmos em flexão e extensão, que podem ocorrer agrupados ou isolados. Quanto mais grave o caso, maior é o número de espasmos e mais freqüentes estes aparecem;

- Há diminuição do perímetro craniano, achatamento da região parietoccipital de um dos lados e diminuição do Q.I. com conseqüente diminuição das funções intelectuais;

- A fala é rudimentar ou ausente, e a percepção da palavra diminui;

- A criança sofre freqüentes infecções nos pulmões e vias aéreas superiores.

2) HEMIPLEGIA: não é notada nos primeiros dias de vida, a criança só é levada à consulta com alguns meses de vida, geralmente quando os pais notam que ela só utiliza os membros de um hemicorpo. Em alguns casos em que a hemiplegia é muito acentuada, logo ao nascer é percebida a patologia. Os pais confundem os filhos com canhotos em hemiplegias direitas, que são mais freqüentes que as esquerdas.

Compromete:

- Desenvolvimento motor, notado após seis meses, quando começa usar os membros inferiores para ficar em pé, engatinhar e andar;

- A hemiplegia é desproporcional, ou seja, mais acentuada nos membros superiores;

- A face é raramente comprometida; - quadro é menos grave que o anterior, há sincinesia ( imitação ), do hemicorpo afetado em relação ao lado são;

- A inteligência é bem menos afetada que na anterior, e não há diferença entre hemiplegia direita e hemiplegia esquerda em relação ao Q.I.;

- A fala também é afetada, às vezes pode ser normal apenas com retardo na aprendizagem;

- A ocorrência de convulsões também é bem menor, sendo mais freqüente nas hemiplegias adquiridas durante a infância;

- Membros Superiores : hipertonia em flexão;

- Membros Inferiores: hipertonia em extensão, pé eqüinovaro: apoio sobre os dedos, com deformação e posição viciosa. Os membros se atrofiam, ficando bem menores que os sãos, dificultando ainda mais a marcha.

3) DIPLEGIA CEREBRAL: (Paraplegia) ocorre em 17.7%. Difícil diagnóstico de início desse tipo de Paralisia Cerebral. Grande predomínio de distúrbios motores e do tônus nos membros inferiores, sendo os membros superiores pouco atingidos. O quadro neurológico é caracterizado por:

- Comprometimento motor dos membros inferiores

No 1º semestre:

· Nota-se atraso no ultrapassar as etapas de controle da cabeça e do tronco
· Retardo para sentar-se ou manter-se sentado

No 2 º semestre:

· Incapacidade motora se torna bem flagrante
· Criança faz bom uso do membro superior, prende objetos com as mãos, manipula, mas não mantêm-se em pé com quase 10 meses como crianças normais
· Coloca-se a criança em pé, ela estende os membros inferiores e aduzem as coxas assumindo a posição em X ou tesoura

No 2º ano:

· O quadro se torna exuberante e a incapacidade de andar é sintoma principal

*** Se a criança não receber atenção adequada, já no 2 ano pode retrair os músculos adutores da coxa, dificultando ainda mais a marcha, os pés assumem a posição eqüinovara o que dificulta ainda mais no andar.

O exame neurológico mostra:

* Sinais de déficit e liberação ;
* Reflexos profundos exaltados, podendo ter clono do pé e trepidação ;
* Cutâneo plantar em extensão (o hálux às vezes pode ficar nessa posição ) ;
* A fala é normal nos 50% dos casos
* Retardo na aprendizagem e a disartria ( + freqüente )
* Convulsões ( bem menos freqüente em 19% dos casos )

DIAGNÓSTICO

Paralisia cerebral é diagnosticada por uma história cuidadosamente levantada e um exame físico e neurológico completo são realizados. O médico procurará sinais de deficiência neuromuscular (anormalidades de força, movimento, ou coordenação) em uma criança ou jovem. Estes, normalmente aparecem como alterações no tônus muscular.

Dificuldade de sucção, tônus muscular diminuído, alterações da postura e atraso para firmar a cabeça, sorrir e rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas e acompanhamento neurológico.

A história clínica deve ser completa e o exame neurológico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (próprios do recém-nascido), porque a persistência de certos reflexos além dos seis meses de idade pode indicar presença de lesão cerebral. Reflexos são movimentos automáticos que o corpo faz em resposta a um estímulo específico. O reflexo primitivo mais conhecido é o reflexo de Moro que pode ser assim descrito: quando a criança é colocada deitada de costas em uma mesa sobre a palma da mão de quem examina, a retirada brusca da mão causa um movimento súbito da região cervical, o qual inicia a resposta que consiste inicialmente de abdução (abertura) e extensão dos braços com as mãos abertas seguida de adução (fechamento) dos braços como em um abraço. Este reflexo é normalmente observado no recém-nascido, mas com a maturação cerebral, respostas automáticas como esta são inibidas. O reflexo de Moro é apenas um dentre os vários comumente pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta.

Depois de colhida a história clínica e realizado o exame neurológico, o próximo passo é afastar a possibilidade de outras condições clínicas ou doenças que também evoluem com atraso do desenvolvimento neurológico ou alterações do movimento como as descritas anteriormente. Exames de laboratório (sangue e urina) ou neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) poderão ser indicados de acordo com a história e as alterações encontradas ao exame neurológico. Estes exames, em muitas situações, esclarecem a causa da paralisia cerebral ou podem confirmar o diagnóstico de outras doenças.

Outro indicador de paralisia cerebral espástica é a incapacidade da criança em executar certas tarefas a uma idade apropriada. Pode levar tempo para o diagnóstico ficar claro. Alguns sinais da desordem podem mudar com o passar do tempo. Alguns sinais podem aparecer depois do diagnóstico ser feito. O neurologista pediátrico (especialista em nervos e desordens de cérebro em crianças) pode ajudar a confirmar o diagnóstico.

TRATAMENTO CLÍNICO
Os pacientes de paralisia cerebral devem ser tratados de forma que seja possível colocá-lo em condições de se integrar na vida comunitária. Deve haver uma equipe constituída de: neuropediatra, ortopedista, fisioterapeuta, psicólogo, terapeuta ocupacional e professores. A individualização do tratamento é uma das regras básicas.

As crianças com paralisia cerebral devem ser encaminhadas precocemente a centros especializados, onde receberão atendimento com ênfase em terapia ocupacional, fisioterapia e apoio psicológico. Os pais devem participar ativamente deste processo. A doença é permanente e a terapia é principalmente sintomática e preventiva.

Atualmente, os tratamentos para a espasticidade da CP e problemas relacionados incluem: medicação oral, injeção de toxina botulínica tipo A, infusão de baclofen, cirurgia ortopédica, SDR, fisioterapia e aparelhos ortopédicos.

Tentam-se, ainda, algumas medicações orais como o valium e baclofen, mas, no consenso geral, elas não reduzem a espasticidade.

Nos últimos anos, as injeções intramusculares de toxina botulínica tipo A têm sido amplamente usadas. A toxina botulínica tipo A enfraquece os músculos por até 3 ou 4 meses depois da injeção, reduzindo a espasticidade num limitado grupo de músculos. O mais importante é que os efeitos são apenas temporários. E os efeitos colaterais parecem ser mínimos.

A infusão de baclofen, usando uma bomba implantada na parede abdominal, é claramente efetiva na redução da espasticidade causada por lesão da medula espinhal e pode também reduzir a espasticidade da Paralisia Cerebral. Entretanto, a infusão de baclofen não é efetiva permanentemente; quando se para a infusão, a espasticidade volta. Além disso, corre-se o risco de uma superdosagem, de adquirir a meningite e de outras complicações que podem exigir internamentos hospitalares repetidos. E mais, as conseqüências a longo prazo ainda não são conhecidas porque esse tratamento de infusão para a Paralisia Cerebral tem sido usado, apenas, por alguns anos.

As operações ortopédicas, incluindo os procedimentos de liberação do músculo e de alongamento do tendão, são também usadas para tratar as deformidades associadas com a Paralisia Cerebral Espástica. A cirurgia ortopédica certamente melhora a amplitude do movimento das articulações, facilitando o movimento das extremidades inferiores na criança. O maior efeito colateral é a debilidade muscular permanente, resultando em postura anormal e deformidades. Além disso, a cirurgia ortopédica não reduz a espasticidade diretamente, tratando somente as suas conseqüências.

O tratamento ortopédico pode seguir:

1- Métodos não cirúrgicos, como o uso de aparelhos ortopédicos que auxiliem a função dos membros superiores para atividades manuais ou que melhorem o apoio dos membros inferiores da criança ao solo (ÓRTESES).

2- Métodos cirúrgicos, pois algumas vezes o tratamento acima descrito é insuficiente para proporcionar um alinhamento adequado e uma função satisfatória para os membros da criança, e há necessidade da cirurgia. O ortopedista é, portanto o cirurgião da equipe.

Os casos irrecuperáveis são reconhecidos pelo neurologista após um curto período de observação, quando não há qualquer progresso motor ou mental, não há crescimento do perímetro craniano e as convulsões freqüentes. Esses casos devem ser encaminhados para instituições especiais.

Tratamentos Importantes:

* Tratamento ortopédico especializado;
* Tratamento odontológico especializado;
* Estimulação precoce e cuidados Neonatológicos;
* Tratamento oftalmológico precoce;
* Intervenção com Educação Física especializada (Natação);
* Hipoterapia (Equoterapia).

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Como na Paralisia Cerebral nós só poderemos tratar as alterações musculares, que são a conseqüência e não a causa da doença, o objetivo final do tratamento ortopédico é a melhora da função motora da criança para que ela possa desempenhar cada vez melhor suas atividades físicas.

O tratamento fisioterápico tem como objetivos gerais:

* promover experiências normais de desenvolvimento;
* reduzir o reforço ativo de padrões de movimento e posições anormais;
* diminuir deformidades músculo- esqueléticas congênitas e contraturas articulares adquiridas.

O objetivos específicos são:

* normalizar o tônus;
* normalizar os movimentos, restabelecendo e estimulando as reações de endireitamento, reeducando os padrões centralizados dos movimentos (rotações) e reeducando os padrões recíprocos dos movimentos (coordenação e ritmo);
* minimizar contraturas e deformidades;
* melhorar equilíbrio;
* melhorar marcha;
* melhora da capacidade respiratória e aeróbica;
* melhora da circulação periférica;
* melhora da função;
* benefícios psicológicos.

Para que haja a diminuição do tônus, deve-se associar o calor da água (que irá provocar inibição da atividade tônica)com movimentos lentos e rítmicos e rotações e alongamentos suaves.

FORTALECIMENTO – membros comprometidos (neurônio motor superior ou inferior): movimento com auxílio da flutuabilidade sem aumentar o tônus.

RESTABELECER E ESTIMULAR AS REAÇÕES DE ENDIREITAMENTO – TRONCO E CABEÇA – Densidade relativa, turbulência e metacentro. Progressão aos exercícios: instruir o paciente a olhar em várias direções (para cima, para baixo, para os lados), a abaixar um braço e a movê-lo para frente e para trás, a mover ambos os braços na água, a flexionar uma perna.

REEDUCAR OS PADRÕES CENTRALIZADOS – déficit de movimento e controle nas cinturas escapular e pélvica. Rotações.

REEDUCAR OS PADRÕES RECÍPROCOS DE MOVIMENTOS – coordenação e ritmo dos movimentos: base para os padrões funcionais da locomoção.

MELHORA DA FUNÇÃO – equilíbrio e coordenação, redução do medo de cair, maior tempo de reação, melhora da dor, rolamentos, transferências.



2.7 SESSÃO PLANEJADA

As principais preocupações dos fisioterapeutas para conduzir as crianças com paralisia cerebral na água são:

1. Alteração de forma e densidades,
2. Inabilidade de criar prontamente os movimentos voluntários por causa da espasticidade;
3. Inabilidade de controlar os movimentos involuntários da atetose e ataxia;
4. Respiração ruim;
5. Dificuldades de compreensão e comunicação.

Os problemas podem ser posteriormente compostos por desordens da percepção, dificuldade de controle da cabeça, tônus postural pobre e falta de rotação sobre o eixo corporal.

Com o objetivo de obter aumento de amplitude articular, maior equilíbrio muscular, melhora nas fases da marcha, alívio da dor, melhora nas atividades de vida diária do paciente e redução da espasticidade dentro da água facilitando a realização dos exercícios, o grupo propôs a aplicação de padrões de Bad Ragaz de membros inferiores e tronco associado aos efeitos terapêuticos da água.

Os padrões utilizados ao longo das sessões foram : rotação, flexão e extensão do tronco com cargas e repetições progressivas; padrões de membro inferior como extensão – abdução - rotação medial do quadril - extensão do joelho – flexão plantar e eversão do pé; flexão – adução – rotação lateral do quadril – flexão do joelho – dorsiflexão – inversão do pé ; abdução unilateral e bilateral de membros inferiores.

O estado mental (ansiedade e estresse) do paciente influem no tônus muscular do mesmo modo que influem na tensão muscular em indivíduos normais. Por isso é de fundamental importância salientar a necessidade de manter-se relaxado e de controlar a tensão, cabendo ao fisioterapeuta intervir com meios de relaxamento, principalmente na respiração, para que a tensão não desencadeie a atividade muscular desnecessária. O biofeedback consiste num fator importante na eficácia do tratamento, e cabe a ele informar ao paciente sobre o êxito ou fracasso das tentativas de realizar o movimento mais próximo do normal.

A Paralisia Cerebral Espástica causa hipertonicidade, hiperreflexia e persistência anormal dos reflexos neonatais, pernas em tesoura (em adução) posturas anormais dos membros e contraturas, além da dificuldade de deglutição e salivação excessiva. Levando em consideração os efeitos terapêuticos dos exercícios em piscina são principalmente : relaxamento muscular, redução da sensibilidade à dor, redução de espasmos musculares e espasticidade, facilitação da movimentação articular, melhora da musculatura respiratória, aumento da circulação periférica e melhora da moral e confiança do paciente, e acreditando nos princípios físicos da água como auxiliares no processo de tratamento.

Por sua vez, o método Bad Ragaz utilizado em piscina tem como objetivo a redução do tônus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, reeducação muscular, fortalecimento muscular, restauração de padrões normais de movimento, além de melhora da resistência geral
Objetivos do tratamento utilizando o Método dos Anéis de Bad Ragaz:

* redução do tônus;
* relaxamento;
* aumento da amplitude de movimento (ADM);
* reeducação muscular;
* fortalecimento;
* tração/alongamento espinhal;
* melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco;
* preparação das extremidades inferiores para sustentação de peso;
* restauração de padrões normais de movimento das extremidades superiores e inferiores;
* melhoria da resistência geral;
* treinamento da capacidade funcional do corpo como um todo.

Utilizando o Método dos Anéis de Bad Ragaz como auxiliar , o terapeuta fornece estabilidade para o paciente e a posição de suas mãos influencia na movimentação do paciente e na quantidade de trabalho isométrico e isotônico realizado. Pode-se conseguir a irradiação dos músculos mais fortes para os que se encontram mais fracos.